Marggraf-Apotheke (Impfplan)

Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um den Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen. Sie erhalten dann von uns ausführliche Informationen zu Ihrer Reise.
Reiseziel:
Name:*
Vorname:*
Abreise:
Rückkehrdatum:
Ihre E-Mail:*	oder Fax-Nr.:
Körpergewicht:	kg (Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)
Ihr Alter:	Jahre (Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)

(Die Felder, die mit einem * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden.)

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

Berufliche Reiseaktivitäten

Urlaubsaktivitäten

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt, Pflegepersonal

Lange ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen,
wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente ?

Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankungen des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
hirngeschädigte Kinder
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Antikonzeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magen-
übersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?	Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen
Choleraimpfung Diphtherieimpfung FSME-Impfung Gelbfieberimpfung Hepatitis A-Impfung Hepatitis B-Impfung Japanische Enzephalitis-Impfung Meningokokken-Meningitis-Impfung Poliomyelitis-Impfung (parenteral) Tetanusimpfung Tollwutimpfung Typhus-Impfung (parenteral) Grippe-Impfung Masern, Mumps, Röteln-Impfung	Reine Städte-oder Geschäftsreisen Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard Pauschalreise /Niedrigerer Hotelstandard Camping, Trekking, Abenteuerurlaub Intensiver Kontakt mit Einheimischen
	Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor ?
	Schwangerschaft

Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Abschicken, um uns das Formular zu senden.
Wir werden dann baldmöglichst per E-Mail antworten.

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